מעט מאוד ישראלים, אם בכלל, יעזו להטריח עצמם בעיצומו של החורף העז לביקור באזור חוג הקוטב הצפוני. אבל רופאה ישראלית, פרופ’ צילה צבס - מומחית ברפואה גרעינית - עשתה זאת בינואר השנה. פרופ' צבס נסעה כל הדרך לעיר הנמל ארכנגלסק, בצפון הרחוק של רוסיה האירופית, כדי להרצות שם בפני רופאים עמיתים.

אם השם ארכנגלסק "מצלצל" מוכר, הרי זה משום שעיר הנמל שהתפרסמה במלחמת העולם השנייה, כאשר אספקה וסיוע צבאי (בעיקר מארה"ב) עברו דרכה כדי לסייע לברית המועצות במלחמה הקשה שניהלה אז נגד הפולש הנאצי.

פרופ' צילה צבס (במרכז), אורחים ומקומיים בארכנגלסק (צילום: פרטי)

פרופ' צילה צבס (במרכז), עם מנהלת בית החולים האזורי בארכנגלסק, רופא איטלקי שהוזמן לכנס ומתרגמת מקומית (צילום: פרטי)

פרופ' צבס הוזמנה להרצות בבית החולים האזורי שבארכנגלסק, על נושא סרטן בלוטת המגן והטיפול ביוד רדיואקטיבי במסגרת הרפואה הגרעינית בישראל,. הכנס הוגדר בינלאומי כיוון שהמארחים גם הזמינו אליו יחד אתה רופאים-מומחים מאיטליה ובריטניה, אבל למעשה – הוא התנהל כולו ברוסית.

"אינני יודעת רוסית, לכן הושיבו לידי 'לוחשת' שתירגמה את כל מה שנאמר בהרצאות. היא גם תירגמה את הרצאתי למשתתפי הכנס מאנגלית לרוסית", סיפרה פרופ’ צבס ל"דוקטורס אונלי".

פרופ' צבס: "המארחים הביאו לי לשדה התעופה זוג מגפי 'וולנקיס' רוסיים שבזכותם שרדתי את הקור העז. גם הביאו לי מעיל פרווה כבד"

"הכל מתנהל שם עדיין על-פי המנטליות הסובייטית שעליה קראנו בעבר בספרים. את הכנס, למשל, פתחו לא פחות משבעה ממלאי-תפקידים שונים בהייררכיה הרוסית. הם עלו בזה אחר זה לדוכן כדי לברך: בכיר ממשרד הבריאות העירוני, בכיר ממשרד הבריאות המחוזי, בכיר ממשרד הבריאות האזורי, בכיר ממשרד הבריאות של הפדרציה הרוסית – כולם נותני החסות כמובן - מנהלת בית החולים, מנהלת המכון החדש לרפואה גרעינית ועוד כמה פונקציונרים שאי-אפשר בלעדיהם, במיוחד כשמדובר בכנס בינלאומי שנועד לחנוכה חגיגית של מכון רפואי חדש".

המכון לרפואה גרעינית בארכנגלסק מיועד לטפל בחולי סרטן בלוטת המגן באמצעות יוד רדיו-אקטיבי. "ניכר היטב כי הם נמצאים עדיין תחת הרושם העמוק, הקשה מאוד, של האסון הגרעיני שהתרחש בצ'רנוביל, רחוק מאוד משם, לפני 29 שנים. המודעות לסוג הסרטן הזה גבוהה מאוד, אלא שבכל רוסיה (המדינה הגדולה ביותר בעולם, שמינית מהשטח המיושב של כדור הארץ, כ-144 מיליון תושבים על-פני 11 אזורי זמן), אין כמעט מרכזים למתן שירותי רפואה גרעינית", סיפרה פרופ' צבס.

ארכנגלסק

ארכנגלסק

"מארחי", הוסיפה, "ערכו לי סיור מודרך במתקן החדש שנחנך: עשרה חדרי אשפוז למטופלי היוד, כאשר כל המטופלים גם מתאשפזים. אין טיפולים אמבולטוריים. הכל מאובטח בדומה לכור אטומי הפועל תחת מעטה של חשאיות. השקיעו הרבה מאד כסף בעניין הזה, ודי הופתעתי שכך מתייחסים שם למכון רפואי. עם זאת, העבודה הרפואית מתנהלת עדיין בשיטה 'פרימיטיבית' כמו לפני כ-50 שנה, עם הכנת המנות במכון מתוך מאגר יוד נוזלי, שהוא הרבה יותר רדיו-טוקסי - במקום באמצעות קפסולות יוד מוכנות ואטומות, הנהוגות כיום . זה היה מדהים.

"כוח האדם הרפואי משכיל מאוד, אין מחסור, אבל אין מומחים בעלי ידע ספציפי ברפואה גרעינית כמעט בכל רחבי רוסיה. הטיפולים ניתנים בידי אונקולוגים או בידי אנשי רדיו-תראפיה. הם הסמכות המקצועית. בישראל זה היה קיים עד שנות ה-70. כל ההתנהלות היא כמו במכון אונקולוגי. העבודה המעבדתית וההערכה הכמותית הטרום-טיפולית חסרה או חלקית, במקרה הטוב. בקרת הקרינה נעשית בידי פיזיקאים. הסוכנות הבינלאומית לאנרגיה אטומית (סבא"א) מפקחת עליהם בקפדנות רבה. דרישות הבטיחות הלאומיות, כפי שראיתי הן ממש 'בית שמאי בריבוע'. ומסיבה זאת גם עושים שם הרבה דברים ממש מיותרים".

פרופ' צבס במהלך הרצאה (צילום: פרטי)

פרופ' צבס במהלך הרצאה (צילום: פרטי)

"הרושם שמתקבל הוא כי קיימת שם נחשלות וחוסר פיתוח של המשאב הכי קריטי בתחום הרפואה הגרעינית הקלינית – הרופאים עצמם. מאחר שאין התמקצעות בתחום הזה, רכישת הידע, ההתעדכנות והלמידה נעשים עקרונית באופן מקומי ועצמאי".

לא פתוחים לרפואה מערבית

ארכנגסלק שוכנת על גדות הנהר דווינה, ליד מוצאו לים הלבן. "הטמפרטורה נעה שם בין 20 מעלות מתחת לאפס ל-10 מעלות מתחת לאפס ביום חמים, סיפרה פרופ' צבס, שציינה "אפילו באולם הכנס היה קור מקפיא".

מארחיה של פרופ’ צבס התכוננו היטב לבואה: "טסתי מנתב"ג למוסקבה ונחתתי בעיר במינוס 14 מעלות. אחר כך היתה טיסת המשך עם החלפת מטוס בשדה התעופה המושלג כשאנו מתנהלים בשלג שכיסה גם את מדרגות העלייה למטוס. בסך הכול התנהלתי בדרכים כ-12 שעות. המארחים הביאו לי לשדה התעופה זוג מגפי 'וולנקיס' רוסיים שבזכותם שרדתי את הקור העז. גם הביאו לי מעיל פרווה כבד. כשירדתי מהמטוס בשדה התעופה בארכנגלסק, המתינה לי מנהלת בית החולים והכנס, ויחד צעדנו בשלג בעומק של כ-50 ס"מ בתוך חניון שדה התעופה, עד למכוניתה שהמתינה לנו. המארחים סיפרו שבתקופה הזאת של השנה, הנהר והים שבקרבת העיר קפואים וכלי רכב נוסעים על-פני הקרח. הוא כל כך עבה שביכולתו להחזיק אפילו משקל של רכבת".

"האירוח היה ממש למופת, אבל די מהר ניתן להבין שהם אינם פתוחים לרפואה המערבית. בכנס דנו בבדיקות המעבדה הייחודיות הנדרשות לחולי סרטן בלוטת המגן. היה ברור כי הסטנדרטים מאוד נמוכים. עוד הפתיע אותי שעל הטיפולים והמיפויים ברחבי רוסיה, שהם בתחום הרפואה הגרעינית, דיברו אונקולוגים, אנדוקרינולוגים, כירורגים ורדיו-תרפיסטים - אבל לא רופא רוסי שמומחה ברפואה הגרעינית. למעט שלושתנו – עמיתי מאיטליה ובריטניה, ואנוכי".

על זמינות החומרים הרדיו-אקטיביים למיפויים ברוסיה מספרת פרופ’ צבס: "ה'מוליבדניום', שהוא הרדיו-איזוטופ ממנו מופק הטכנציום בגנרטור ומסופק לכל המכונים למיפויים יומיומיים – מופק בכורים אטומיים. אלא שרבים מהם ברחבי העולם נסגרו מאחר שהתיישנו וגם בגלל הבלאי שלהם. עד לאחרונה המצב הזה גרם לתקופות של מחסור חמור במוליבדניום. ברוסיה, גיליתי, הוא מופק עדיין בכמה כורים ואין בו מחסור כלל. עם זאת, הרוסים לא חושבים לייצאו לחו"ל.

פרופ' צילה צבס (משמאל) ואורחים נוספים בכנס (צילום: פרטי)

פרופ' צילה צבס (משמאל), עם מנהלת בית החולים האזורי בארכנגלסק ורופא איטלקי בתחום הרפואה הגרעינית שהוזמן לכנס (צילום: פרטי)

"כאשר בכל רוסיה הענקית יש רק כ-300 מצלמות גאמא-ספקט ו-30 מכשירי PET-CT בלבד (כשבישראל יש כבר 8), התחושה שלי היתה שהמערכת הציבורית, כולל השימוש במוצרים הרדיו-איזוטופים ברפואה ברוסיה, די משותקת. הם זקוקים לעזרה והמשאבים שקיימים פשוט לא מנוצלים".

מהחוג הארקטי לכנס ים המלח

פרופ’ צבס, שניהלה את המכון לרפואה גרעינית ב"שיבא" מ-1992 עד שפרשה לגמלאות, היא בתו של פרופ’ פנחס צ'רניאק, אבי הרפואה הגרעינית בישראל וממייסדי התחום הזה בעולם. פרופ' צ'רניאק היה הנשיא הראשון של הפדרציה העולמית לרפואה גרעינית. היא שימשה בעבר נשיאת האיגוד לרפואה גרעינית בישראל ומרכזת מזה למעלה מ-25 שנה את הקורס ברפואה גרעינית בחוג לדימות בבית הספר ללימודי המשך ברפואה באוניברסיטת תל-אביב. היא השתלמה בבית החולים היהודי בלונג-איילנד שבניו-יורק ואחר כך בבית החולים של אוניברסיטת ניו-יורק; היתה יו"ר ועדת בחינות המומחיות ברפואה גרעינית של הר"י; חברה בוועדות מקצועיות שונות בתחום באיגוד האירופי; וחברה בוועדה התורתית הבינלאומית לנושאי קרינה. פרופ' צבס התמחתה באנדוקרינולוגיה של בלוטת המגן, בטיפולים אונקולוגיים ברדיו-איזוטופים, ובעיקר ביוד רדיו-אקטיבי לבלוטת המגן, בטיפולי לימפומות וגידולי כבד, בחקר ואבחון הפרעות מוחיות ובפגיעות מאמץ וספורט במערכת השלד. מומחיותה ניכרת בדימות גרעיני באמצעות PET-CT ו- SPECT/CT, והיום היא מרבה להופיע בכנסים שנתיים בתחומי מומחיותה ברחבי העולם וגם בבתי חולים בחו"ל, ומשמשת יועצת עצמאית לרופאים במרפאתה האישית.

בשנתיים האחרונות היא מלווה באופן צמוד את פעילות המכון לרפואה גרעינית בבית חולים "השרון", שבו פיתחה את המרכז לשירותי רפואה גרעינית (אבחון, טיפולים, מעקב) בתחום היוד הרדיואקטיבי בבלוטת המגן שהוקם בבית החולים. המכון משרת עתה גם את צרכי מרכז "רבין-בילינסון", שגם בתחומו קיים מכון לרפואה גרעינית.

פרופ' צבס: "עושה רושם, שהרפואה הגרעינית בישראל עומדת להכפיל עצמה בשנים הקרובות"

"לא הספקתי לפרוק את המזוודה בשובי מהקור הרוסי – ומיד ירדתי לכנס האיגוד שלנו בים המלח", סיפרה פרופ’ צבס. "באתי מעולם אחד היישר לעולם אחר לחלוטין. אין ספק כי מצב המקצוע והאיגוד שלנו השתפר מאז שהתחום הוכר כ'מקצוע במצוקה', מה שהעניק מינוף להבאת יותר מתמחים מאי פעם בעבר. רואים כבר את התוצאות: בכל בתי החולים הגדולים בארץ, יש מתמחים חדשים בתחום ויש גם היענות גבוהה להשתתפותם השנה בקורס לימודי ההמשך. לא היתה השתתפות דומה לכך בעבר: היו בערך פי 3-2 יותר משתתפים לעומת מה שהיה כאן לפני 10-5 שנים. עושה רושם, שהרפואה הגרעינית בישראל עומדת להכפיל עצמה בשנים הקרובות. זו ממש בשורה גדולה למקצוע הייחודי הזה, כי אנחנו זקוקים לכוחות החדשים כדי להמשיך ולפתחו".

"אבל מהכנס בים המלח יצאו עוד שני מסרים: האחד - המעבר הגדל והולך בשימוש במצלמות היברידיות המאפשר באמצעותן לקבל תמונה קלינית רחבה המשלבת בתוכה מחד את הפונקציונליות של הרקמה או האיבר הנבדק, את הפיזיולוגיה ואת המטבוליזם שלו, ומאידך גיסא גם את המצב האנטומי. את כל אלו מדגימות מערכות הדימות המשולבות. למשל, לא אחת ב-CT רגיל, נראית בלוטת המגן תמימה – אבל רק באמצעות המיפוי המתקדם מגלים שהיא נגועה בקשרית חשודה ודורשת טיפול. שכלול זה מעניק אפשרות להערכה משולבת ומלאה של מצב החולה ונחסכות הרבה בדיקות דימות נוספות. מאחר שבזכות המצלמה ההיברידית ניתן לבצע בו-זמנית CT ומיפוי, מגיעים לאיתור אנטומי עם זיהוי מוקדם של ממצאים פתולוגיים, שלא נראו קודם לכן, ואף מתגלים בו זמנית ממצאים מקריים ב-CT שלא היו ידועים – ב-10% מהמקרים, כפי שדווח בכנס".

"המסר השני הוא בעצם צפי: לתחום הזה מגיעים חומרים רדיו-איזוטופים חדשים שיכנסו לחזית האבחון והטיפול ובעיקר כפי שדווח - עבור חולי סרטן הערמונית. מה שיסייע לשיפור האבחון, התוצאות הניתוחיות והטיפול האונקולוגי בסרטן זה.

"בעיה שטרם נפתרה מבחינת ישראל ואשר הועלתה בכנס ים המלח: יש צורך בחשיבה יצירתית בכל הנוגע לזמינות היוד הרדיואקטיבי בארץ, עקב הלוגיסטיקה הלא-פשוטה של יבואו מחו"ל לישראל. ולכן, יהיה צורך להכין נייר עמדה חדש, רב-תחומי, הנוגע להנחיות, כדי ליצור סטנדרטיזציה עדכנית ומתקדמת ברפואה הגרעינית שלנו".